《睡眠的故事》读书笔记:38、失眠的现代治疗 说到睡眠,其实人们最关心的问题是:如何治疗失眠。 目前,有大约1千万美国人接受了睡眠帮助。但遗憾的是:不管是以前还是现在,也不管是合法的还是非法的,到目前为止,还没有任何一个药物可以诱导自然睡眠。确实在服安眠药以后人们都睡着了,但并不意味着你进入了一个自然的睡眠。那么有什么更好的催人入睡的手段呢?一、运动与饮食睡眠和运动是一个双向关系,我们都知道,在长途步行、骑车、或在花园里工作一天劳累以后,睡眠会特别好。一个发表在1975年的研究显示,健康男性增加体力劳动可增加当天的NREM深睡眠。另有研究显示跑步者在运动后有更好的NREM睡眠,而非跑步者则没有什么变化。更多对照研究显示:年轻人、健康成人,运动可以增加总的睡眠时间,特别是深睡眠时间,同时也提高了睡眠的质量,产生更有力的脑电波活动。在中年人和老年人身上,也包括临床上被诊断为失眠症的患者身上,也看到有睡眠质量的提高,但没有年轻人那么明显。继续运动到4个月的时候,睡眠仍有改善,入睡时间缩短,夜间醒来时间减少,和以往比起来,老年失眠者每晚可增加了几乎一小时的睡眠时间。反过来讲,睡眠对运动的影响反而比运动对睡眠的影响更大。如果睡眠不好,运动员第二天运动成绩就差,如果睡眠好,第二天运动成绩就明显提高,这我们以前曾经讨论过。所以运动对睡眠的影响远不如睡眠对运动成绩的影响大。久坐不动不利于睡眠,也不利于身体健康。有规律的锻炼活动不仅有利于身体健康,而且有利于睡眠。反过来,良好的睡眠也有利于身体健康,并保持精力充沛,这是一个正反馈。但不要在睡眠前进行活动,运动以后身体内部的温度会升高1-2个小时。如果运动离睡前太近,身体内部由于代谢率的提高,将体内温度维持在高位,不利于睡眠。所以运动至少离睡前需2-3小时。那么饮食呢?已有的研究显示,过严的节食,每天限制卡路里摄入在800卡路里以内一个月,使人难以入睡,并减少NREM睡眠。饮食结构将影响睡眠吗?研究发现:吃高碳水化合物低脂肪饮食2天,将减少夜间深睡眠NREM的睡眠量,增加REM的睡眠时间。4天的高糖,高碳水化合物伴低纤维素食物,将导致NREM睡眠的减少,夜间惊醒时间增多。在大的流行病学研究还没有得出一致的结论之前,目前还很难做出结论,哪些食物影响睡眠。然而,一致认为,睡前不宜吃得太饱或太饿,应避免吃太多碳水化合物食品(超过总能量摄入的70%),尤其是糖。二、滥用的安眠药老的安眠药—又称为镇静剂,以安定为代表,他们使你镇静而不是帮你进入睡眠。许多人错误地将镇静剂与安眠药混为一谈。市场上大部分新的睡眠药也处于相同的处境。不管是老的还是新的安眠药,它们在脑内的作用靶点与酒精的作用靶点相同,也是镇静剂作用的靶点。同饮酒后容易进入睡眠一样,安眠药也有效地阻断了你大脑皮质的功能。但与正常睡眠不同,药物诱导的睡眠缺乏大而深的脑电波。并有许多副作用,如第二天的眩晕、健忘、部分记忆缺失和白天的反应迟钝,影响你的驾驶技术。正如酒醉后第二天醒来一样。安眠药另一个特点就是失眠的反弹。当人们停止服用这些药物时,他们经常遭受到更差的睡眠,甚至比服药前更差。失眠反弹的原因来源于药物的依赖性,此时脑内在药物的作用下受体已建立了一个新的平衡,失去药物将破坏平衡。这就是药物的上瘾性,大部分的处方安眠药属于上瘾药物。依赖度随着使用时间,和停药困难而定。遗憾的是依靠这些药,许多人仅仅稍微增加了“睡眠”,而且大部分是主观上的,而不是客观上的增加。最近一支由顶尖医生和科学家组成的团队检查了所有最近发表的镇静安眠药研究报告。他们研究了65个药物-安慰剂对照研究,共纳入4500名患者。发现服药者较服安慰剂者主观上都认为他们入睡更快,睡得更香。但实际观察发现在睡眠的深度上两者是毫无差异的。两组都缩短了入睡时间大约10分钟到30分钟。但这种变化在统计学上并没有差异。换句话说,服安眠药组比起服安慰剂组,并没有客观上的受益。已有的安眠药只有很小的睡眠帮助,但总的来讲却是有害的,甚至是致死的?在这一点上已有很多的研究报告,但是却被公众忽视。自然的深睡眠,帮助在大脑中巩固新的记忆,部分需要加强突触之间的联系以巩固记忆环。夜间睡眠增强记忆的功能可能被药物破坏,宾夕法尼亚大学的研究人员按公斤体重给动物以安眠药或安慰剂,观察它们脑电的变化。正如期望的那样,安慰剂组在自然睡眠中巩固了在研究一开始就学到的记忆连接。而安眠药诱导的睡眠却没有得到这些益处,减少了50%,尽管两组睡眠时间是相同的。但显示了安眠药诱导的睡眠起着记忆的橡皮擦作用,而不是记忆的增强作用。这在儿童身上危害特别大。在21世纪初,失眠率快速增长,安眠药的用量也喜剧性地增加。来自加利福尼亚大学圣地亚哥分校的克里普克,在2012年和他的同事设计了一个配对双盲对照的RCT项目,纳入了10000多名患者,大部分是服用唑吡坦(商品名思诺思),少部分服羟基安定(商品名替马西泮)。按照年龄、种族、性别、和其他背景配对选择了20000名不服安眠药者组成配对组。这样就能控制许多对死亡率有影响的因子,如体重指数、运动史、抽烟和饮酒。通过2年半的观察期,结论如下:在2年半的时间内,那些服用安眠药者的死亡率比不使用安眠药者,升高了4.6倍。克里普克进一步分析死亡风险与使用频率有关。重度使用者(每年使用超过132片)比起不使用安眠药的配对组来,在观察期间,有高达5.3倍的死亡率。更应引起重视的是那些仅仅偶尔使用安眠药者,指那些一年之中服用的安眠药少于18片者,在这个观察窗口期间死亡风险较不服安眠药者高出整整3.6倍。克里普克不是唯一观察到这种高死亡风险的研究者。全世界还有其他超过15个这样的对不同人群的研究,显示了服用安眠药比不服用者甚至有更高的死亡风险。 图:服用安眠药剂量与死亡率的关系 是安眠药杀死了那些人吗?在寻找答案过程中,他们发现死亡率的升高与下列因素有关: 1、一个常见的致死原因是感染率的明显升高。自然睡眠有力增强自身免疫系统的抵抗力,有助于抵抗感染。而由安眠药改善的睡眠并不能对免疫系统的修复提供多少帮助,在老年人尤其如此。老年人同时也是最大的安眠药使用者,50%以上的老年人服用安眠药。 2、另一个服安眠药增加死亡率的原因是致死性车祸增多,可能与驾驶员在第二天驾驶车辆时昏昏欲睡有关。 3、老年人夜间起床时的高风险跌倒也是一个致死因子。 4、与药物副作用有关的心脏病与中风的发病率明显升高。 5、肿瘤的发病率升高,早期研究提示安眠药与肿瘤风险有关系。克里普克的研究发现包括最新药物舒乐安定在内,在这2年半的时间内,服用安眠药的患者患肿瘤的可能性较不服安眠药者高出30-40%。老的安眠药有更强的相关性。动物实验研究发现,服药个体也有相同高的肿瘤风险。这些发现能证实安眠药引起肿瘤吗?不一定、可能还有其他的解释。例如,也许是服药前的睡眠不佳本生引起的。克里普克和其他的研究者也发现,个人以往睡眠的问题越大,他们后来服的安眠药就越多,死亡率和肿瘤发病率也就越高。但是,安眠药可以引起死亡和肿瘤增高的可能性也是有的。为了得到肯定的答案,我们需要更进一步的研究去明确这些关系。遗憾的是,这样的研究从来就没有被进行过,以往明确的安眠药引起的高死亡风险和肿瘤风险,使任何这方面的研究都得不到伦理学上的支撑。也许,最保守的也最少争论的结论是:根据现有的研究资料,没有任何证据显示安眠药可以挽救生命。但,毕竟,这也不是用药治疗的目的?三、治疗失眠的最新疗法:以往我们曾经使用过电、磁、声音刺激等方法,来治疗失眠,改善睡眠质量,但这些方法始终处在胚胎期。最近,一个新的,令人兴奋的,非药物促进睡眠的方法出现了。这目前最有效的治疗失眠的方法被称为“认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia)”或CBT-I,这种方法一出现就迅速被医疗社会采纳,并被定位失眠的一线治疗方案。治疗需要治疗师为患者提供一整套定制的治疗方案,以改变患者以往影响睡眠的坏习惯。CBT-I建立了一个基础睡眠环境,提供个体化的治疗方案,解决他们的问题,改进他们的生活方式。其中有一些疗效显著,但存在一些疑问。下面介绍CBT-I疗法:基础条件:减少咖啡用量,午后不喝咖啡,限酒,卧室里移除电脑、电视等屏幕制品,卧室温度可调节到稍冷一点。1、建立一个有规律的睡觉和起床时间,在周末及节假日也是一样。2、有睡意时才去卧室睡觉,不要晚间在沙发上小睡。3、夜间醒来睡不着时,决不醒着躺在床上磨时间,而是应该起床做些事,并放松自己,直到睡意来了再上床睡觉。4、夜间有睡眠障碍时,白天不要补睡。5、上床前减少不必要的刺激和担忧。6、从房间里移去钟和任何计时器,防止夜间看钟引起的焦虑。CBT-I疗法最矛盾的地方,是限制失眠者在床上的时间,不超过6小时,开始时甚至更短。保持患者长时间清醒,可以积累大量强有力的睡眠压力物质—腺苷。在腺苷强大的睡眠压力下,患者很快入睡。并通夜获得稳定的熟睡。用这种方法,患者可以重新获得信心,并培养出自信心,以维持一夜又一夜的健康的熟睡。在重建患者信心的基础上,在床上的时间可以逐步延长。目前这种治疗方法有许多临床研究在世界各地进行,已有的结果显示CBT-I方法在解决失眠症患者的睡眠问题上较药物治疗更有效。CBT-I帮助人们更快地进入睡眠,延长睡眠时间,提高睡眠质量,缩短夜间醒着的时间。更重要的是,在患者脱离了治疗师以后,CBT-I治疗方法依然有效。这与那些失眠者在停掉安眠药以后,失眠症又复发的情况截然不同。与药物治疗比起来,CBT-I方法改进睡眠的有效性证据确实,而安全风险极低。在2016年,美国内科医生协会对此作出了划时代的推荐。由全美顶尖睡眠医生和科学家组成的委员会评估了CBT-I治疗的有效性和安全性,并与药物治疗进行了对比。结果发表在著名医学杂志《内科学年鉴》上,在评估了所有的资料后作出结论:CBT-I必须作为治疗慢性失眠症的一线治疗,而不是应用药物。在国家睡眠基金会的网站上,你能找到更多的CBT-I资料和有资质的睡眠治疗师。如果你确实有失眠症,在服药以前,可优先考虑这些非药物治疗。 吴小庆
1946年,美国心脏病学家查尔斯·弗里德伯格(Friedberg CK)在《Disease of the Heart》一书中首次定义了正常血压范围:低于200/100 mmHg为轻度良性高血压,无需使用降压药。1949年,在查尔斯·弗里德伯格撰写的经典教科书中,将正常血压定义为不超过210/100 mmHg。1966年,仍然有专家对动脉疾病与高血压因果关系认识不清,认为对高血压不需降压。一直到了80年代,还有一些专家仍坚持认为,正像不明病因时不能只一味降低体温一样,降血压是治标不治本。但越来越多的医学专家,尤其是临床医生主张降压治疗。在争论声中,真理越辩越清楚,拐点即将出现,终于到了1977年,中国拨乱反正恢复高考的第一年。那一年,在西半球的美国,JNC横空出世,开创了高血压指南的新时代。1977年,这在高血压治疗史上,又是个跨时代之年,由美国心脏、肺、血液协会(The National Heart, Lung, and Blood Institute NHLBI)制定的:美国高血压指南JNC-1发表,JNC将创造高血压的指南时代,是征服高血压的艰难旅程上的重要一环。JNC-1重点关注的是舒张压。建议舒张压≥105 mmHg时开始药物治疗,舒张压90~104 mmHg的患者进行个体化治疗,治疗目标是<90 mmHg。3年以后,1980年,JNC-2发表,高血压定义的依据仍然是舒张压≥90 mmHg。按舒张压进行分级:1级为舒张压90~104 mmHg;2级为舒张压105~114 mmHg;3级为舒张压≥115 mmHg。JNC2建议舒张压≥90 mmHg开始药物治疗,目标是舒张压<90 mmHg,较JNC1明显下调了血压目标值。1984年,JNC-3发表,首次重视收缩压,提出了血压高值。成人高血压定义为≥140/90 mmHg,正常血压<140/85 mmHg。轻、中和重度高血压的舒张压分别为90~104、105~114和≥115 mmHg。当舒张压<90 mmHg时,收缩压140~159 mmHg为临界单纯收缩期高血压,收缩压≥160 mmHg为单纯收缩期高血压。建议对于血压≥140/90 mmHg的患者起始药物治疗,治疗目标是血压<140/90 mmHg。其目标值被世界上大多数指南沿用至今。1988年,JNC-4发表,成人高血压定义、分类和治疗目标同JNC-3。1993年,JNC-5发表,首次同时重视收缩压和舒张压,接近我们现在认可的高血压标准。成人高血压定义为≥140/90 mmHg,正常血压<130/85 mmHg,建议对血压≥140/90 mmHg的患者开始药物治疗,治疗目标是血压<140/90 mmHg。1997年,JNC-6发表,添加了理想血压<120/80 mmHg,3级高血压≥180/110 mmHg,其余分类和治疗目标同JNC-5。2003年,JNC-7发表,将JNC-6的理想血压改称为正常血压,将2期和3期高血压合并为2级高血压,一般治疗目标是血压<140/90 mmHg,在高血压合并糖尿病或肾脏病的患者,治疗目标<130/90 mmHg。但在2003年之后,原先一直4-6年就更新一次的JNC更新,却突然停了下来。这一停就是11年,直到2014年才发布了最新的JNC指南,JNC-8,而且对此争议较大。高血压治疗目标值进入深水区,面对出现的新问题,原先的组织框架已不再适应。2014年,JNC-8发表,建议对于≥60岁的患者,治疗目标是<150/90 mmHg,对于≤60岁的患者,治疗目标是<140/90 mmHg。同时ACC和AHA于2013年正式从(NHLBI)写作组接管了国家心血管预防指南制定工作。NHLBI已完成了自己的工作,完成了自己的任务,宣告退场,一个时代结束了。2017年美国ACC/AHA联合公布美国高血压临床实践指南,根据SPRINT研究,将高血压的诊断从140/90mmHg下调到130/80mmHg。由于观察到的SPRINT研究结果是如此的显著有效,以致2015年9月11日,美国国立卫生研究院(NIH)宣布提前终止SPRINT研究。与此同时:国际上,1999年和2003年与世界卫生组织(WHO)联合发布高血压指南;欧洲于2003年开始发表高血压指南:国际高血压学会(International Society of Hypertension)(ISH)于2020年5月6日制定了世界范围内适用的《ISH2020国际高血压实践指南》,并正式发布。目前世界上有:国际高血压学会、欧洲高血压指南、日本高血压指南、英国高血压指南、法国高血压指南、加拿大高血压指南及世界各国制定的高血压指南:由于各种原因,仍将标准定在140/90mmHg。但强调如患者耐受性好的话,可以将血压降至130/80mmhg。中国高血压指南的发展历程:中国于1999年在即将进入新世纪时,就制定了第一版的《中国高血压指南》,在2005年和2011年相继发布了更新版的高血压指南。2018年根据来自中国人自己的大数据制定了最新版的《2018中国高血压防治指南》。中国的高血压指南将高血压的诊断和治疗标准均定在140/90mmHg。但在糖尿病及肾脏损害的高血压患者,血压的目标值设定在130/80mmHg。高血压诊断的新动向:过去高血压的血压测量标准,都是以医生的诊室血压测量值为依据来进行诊断和治疗的,近年来患者在家自测血压及24小时动态血压监测的血压受到重视。各指南均肯定了诊室外血压测量的重要性及价值。ISH认为诊室外血压测量,包括动态血压监测(ABPM)和家庭血压监测(HBPM),更具重复性,这些血压的测量结果与高血压导致的器官损害和心血管事件相关性更高。尽管目前高血压的治疗目标值以及如何治疗尚未完全达成共识,但已公认高血压为危害人类健康的严重疾病,需及时认真降压治疗。 1946年,第一个用于治疗重度高血压的有效药物是兼有抗疟疾作用的《戊胺喹》研发成功,由于担心其不良反应,临床应用没有得到许可,但是它确能降低恶性高血压的血压和减少器官损害。 1949年神经节阻断剂(樟磺咪芬)治疗高血压获得成功。但这种药虽能降低血压,但疗效太短,不良反应较多,无法在治疗中应用。 从萝芙木类草本植物中提取出来利血平仍是一种有效的降压药,属于肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药,通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织内的儿茶酚胺及5-羟色胺达到降压作用。由于其不良反应较多,如今已不作为高血压一线推荐药物。在此基础上各类降压药不断涌现。1、首选诞生的是利尿剂:于上个世纪50年代起,利尿剂独领风骚很多年,直到2003年的美国指南JNC-7,仍推荐其为首选用药。其机理也很简单,钠摄入多后可引起血压升高,利尿剂排钠,排水,从而引起血压下降。目前主要有氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等。它们能有效降压、缓解左心室肥大。天下武功、唯快不破;治高血压、控盐不破。但利尿剂可引起一系列不良反应,如血尿酸增高、糖脂代谢紊乱。2、β-受体阻滞剂:1964年面世,也是高血压治疗上里程碑式的重大进展。历经几十年的考验,目前是冠心病2级预防的主要药物之一。β-受体阻滞剂通过降低交感神经张力,降低血压。β-受体阻滞剂共分3代,第1代非选择性地同时阻断β1和β2-受体,以普萘洛尔为代表;第2代为选择性β1-受体阻滞剂,以美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔为代表;第3代则同时对β、β1和α1-受体都有阻断作用。β-受体阻滞剂有减慢心率和干扰糖脂代谢的副作用。3、钙通道阻滞剂:1967年德国学者首先提出钙通道阻滞剂的概念,主要是阻止钙离子通过离子通道进入细胞内,降低细胞内钙离子浓度,舒张血管平滑肌而降低血压。钙通道阻滞剂分二氢吡啶类和非二氢吡啶类:二氢吡啶类药物降压效果好,是目前降压的主打产品,有多种产品。代表药品有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。副作用主要是脸红、头胀、下肢水肿、牙龈增生。非二氢吡啶类主要有苯噻氮卓类:如地尔硫卓等。苯烷胺类:如维拉帕米等。4、血管紧张素系统抑制剂(ACEI/ARB):于上世纪八十年代上市。先有ACEI,后来又研发出了ARB。它们均通过抑制循环RAS达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用。血管紧张素系统抑制剂除了降压温和的特点外,还有改善心脏、肾脏功能的有益作用。虽然ACEI有干咳的副作用,与它的治疗原理有关。ACEI代表药物有培哚普利、贝那普利、雷米普利等。ARB的代表药物则有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。服用ACEI后出现干咳症状的患者可换用ARB治疗。但不建议ACEI和ARB联用。5、α受体阻滞剂:其通过使紧张收缩的血管放松来达到降压目的。目前的二代表药物有哌唑嗪、特拉唑嗪等。同时可缓解前列腺增生,对于伴有前列腺增生的老年男性高血压患者具有一箭双雕的功效。由于该药具有体位性低血压的不良反应和首剂效应,而应在睡前服用。6、其他降血压药物:有:中枢性降压药,第一代的可乐定,第二代的利美尼定等;血管扩张剂如肼屈嗪等;甲基多巴,拉贝洛尔等妊娠高血压使用;这些药物由于副作用较多,靶向器官保护作用差,已经不作为临床上首选的降压药物服用,但在某些难治性高血压,某些特殊情况的治疗中还有所应用。 治疗高血压,降压是硬道理,对血压的认识,我们才刚刚迈出第一步,还有更长、更险的路在前面等着我们......。 吴小庆
高血压主要损害人体的血管系统,其中以脑(脑溢血、脑梗死)、心(房颤、冠心病、心力衰竭)、肾脏(肾功能不全)三大器官的损害最为明显。但当时人们却并不知道。血液循环系统已被发现、测血压的设备也已发明,简单快速测血压的方法也被创造,但长期以来,血压却没有与疾病联系起来。高血压与健康的关系并没有被挂钩,医学界普遍接受了血压的概念,却并不知道高血压可以危害健康。这一关系没有被业内医学专家发现,却引起了一个业外人士的注意。1914年,美国西北互助人寿保险公司的医疗主管费希尔(J. W. Fisher)经过几年的临床研究,提出了血压水平与人类健康之间的关系。费希尔指出,收缩压越高,死亡风险越大。那些收缩压高于160 mmHg的人群,其早死的风险比收缩压低于140 mmHg的人群高2.5倍。根据研究他提出,对任何比自己所在年龄组平均血压高出15 mmHg的人(如一个48岁的人,其年龄组的平均收缩压是130.57mmhg,如这个人的血压超过了145.57mmhg),保险公司将不接受其投保,这个钱我不收了。 (图1:当时保险公司开出的血压标准,接近于我们现在的标准) 费希尔可能是最早将计量学引入高血压研究的人,他做这些研究的最初目的,似乎只是想让公司少赔点钱。费希尔的研究引起了学术界的巨大兴趣,相关研究得以不断开展。但医学专家们并没有认可,于是悲剧上演了。高血压引起心脑血管死亡,尽管在民间已经很常见了,但一开始并没有得到重视,直到一个重要人物出现,那就是当时美国总统罗斯福。 (图2:二战三巨头,个个都是高血压) 罗斯福在1933年就任总统时的血压是140/100 mmHg,以后血压不断上升,1937年升到162/98mmhg。二战时,压力明显增大,罗斯福的血压上升到188/105 mmHg,但他的医生却认为这一变化“在他这个年龄是正常的”。毕竟,当时血压升高被认为是自然衰老过程的一部分,考虑到年龄,舒张压在100 mmHg是可以接受的。医生并没有考虑给予降压治疗。随着战争的进展,罗斯福开始表现出明显的体力下降,力不从心。英国首相温斯顿丘吉尔在1943年5月访问白宫时,他对自己的医生说:总统看起来似乎是“一个非常疲劳的人”。 之后不到一年,罗斯福因劳力性呼吸困难、腹胀、紫绀和X线显示心脏肥大而住院。当时罗斯福的血压已上升到186/108 mmHg,尿蛋白++,其实已是高血压性心脏病,心力衰竭了。如及时给予降压治疗,总统也许还来得及救。但医生给予洋地黄、限盐和苯巴比妥治疗心力衰竭,并没有治疗高血压。病情继续发展,越来越重。在诺曼底登陆前不久,他的血压记录达到了226/118mmhg。几个月后,在雅尔塔会议上罗斯福遇到了丘吉尔和斯大林,丘吉尔的私人医生莫兰(Lord Charles Moran)博士在日记中写道: “罗斯福总统看起来十分虚弱,并出现了动脉硬化的所有症状,只有几个月的存活时间”。美国人不相信他将死去,她女儿认为他并没有真正生病,他的私人医生支撑着他女儿的观点。很可惜这是丘吉尔的私人医生,而不是罗斯福的私人医生。几周后预言成真。雅尔塔会议结束仅2个月后,一天早晨,罗斯福突感枕部剧烈疼痛,跌倒在地后昏迷不醒。15分钟后,医生为其测量血压,竟高达300/190mmHg,不久即宣布罗斯福死亡,死因是脑出血,年仅63岁。 事后调查,罗斯福的私人医生作证时还一脸无辜地认为,血压高只是一种现象,并不需要降压治疗。数年后,罗斯福总统的私人心脏病专家写道: “我经常想,如果当时已有现代化的高血压治疗方案,历史将会如何发展?” 不过几年之后,1953年3月5日,另一二战巨头斯大林也死于脑溢血,是年74岁。以后几十年,高血压在全球迅猛发展,肆虐全球,如收割机一样肆意收割着人们的生命。短短五十多年来,其发病率从5%快速飙升到25%,患病人群从几千万快速增长到10亿多,成了全球第一大慢性疾病,人类最大的死亡原因。全世界每年有上千万人死于高血压及其相关疾病。但丘吉尔似乎是幸运的,尽管他最肥胖,不爱运动,不良生活习惯也最多,抽烟、喝酒,似乎最容易得心血管疾病,但他幸运地有一个好的私人医生-莫兰博士,一直照顾着他。丘吉尔一直活到1965年,终年91岁,最后死于高血压脑血栓。 (图3:英国,丘吉尔庄园) 罗斯福死后,杜鲁门担任了国家总统。这时公众对高血压的警惕性明显增高,报纸也开始大力宣传心血管疾病的危害。1948年,杜鲁门总统签署了《国家心脏法案》,成立了国家心脏研究所(NHI)。该法案包括了50万美元的赠款,用于为期20年的心血管疾病流行病学研究,不久后被命名为Framingham心脏研究。真正对高血压起作用的Framingham(Framingham Heart Study,FHS)研究就此启动,这是医学史上的一个里程碑,掀开了高血压诊断治疗的新篇章。使人类对高血压的认知从蒙昧步入文明。这一全新的研究设计落在了一个年轻的公共卫生服务医生吉尔辛·米多斯(Gilcin Meadors)博士的肩上。他这样定义这个任务:在‘正常’或非选择人群中研究冠心病,通过实验室检查和长期随访来确定冠心病发展的易感因素。哈佛大学著名的心脏病专家保罗.达德利.怀特(Paul Dudley White)博士建议在附近的Framingham镇开始这一研究。 (图4:Rramingham 小镇位于美国东北部)Framingham是位于美国东北部的一个安静小镇,距波士顿就50公里,人口相对稳定,镇上有28000多名居民,基本上都是中产白人。基本上代表了19世纪40年代多民族美国的中产阶级。其居民才加入了结核病的流行病学研究,镇上仅有两所医院(后来只剩一个)使长期随访变得更容易;可以很容易地咨询美国最权威的医疗机构。 (图5:宁静的小镇) 此次募招计划,与以往不同,是在Framingham镇成人中随机抽样来主动召集志愿者,研究一半的参与者是女性。在当地医生的要求下,调查人员不向参与者提供医疗建议,而是向参与者的私人医生转达信息。通过随后的4年研究,Framingham研究的设计者托马斯.道伯(Thomas Dawber)博士第一批招募了5209名28-62岁的成人居民,女性超过一半。每两年随访一次。随访10多年后,于1961年在《Annals of Internal Medicine》公布了研究结果,提出了高血压、高胆固醇、左心室肥大(心电图)为冠心病的危险因素。自此,整个学术界开始觉醒,投入了大量人力物力深入进行研究。1971年,开始第二代人群的研究,共招募了5124人,进行Offspring 研究,陆续证明,吸烟、喝酒、长期食盐过量,肥胖等为高血压的危险因素,高血压是脑卒中的重要诱发原因。2002年有招募4095人,进行第三代研究。 (图6:Framingham研究,分三期1948、1971、2002) 在这些研究影响下,1960年国际上开始定义高血压,部分高血压患者可给予镇静剂、低盐饮食和氯噻嗪治疗。
老年高血压机理及高血压特殊类型的应对 吴小庆1733年,英国生理学家斯蒂芬·黑尔斯首次直接测量动脉血压。用尾端接有小金属管的长9英尺(274 cm)直径1/6英寸的玻璃管插入一匹马的颈动脉,当时测得的柱高为270 cm。第一次真正意义上的袖带血压计于1896年由意大利医生里瓦罗基制成,但是只能测量动脉的收缩压。俄国外科医生尼古拉柯洛特(Korotkoff,1874—1920年)对其进行了改进,加上了听诊器。这一改进使血压测量的临床实用性大为增加,至今仍在应用。高血压的病因至今未能完全明确,但不同人群高血压发病的机理不同。1、年轻人(17-25):交感兴奋为主。2、中年人(30-50):代谢综合征为主,(RAAS激活)外周阻力增加而心输出量不增加,以舒张压升高为主。3、老年人:以动脉硬化为主。以收缩压升高为主,舒张压不高,脉压加大。老年人动脉硬化引起高血压的机理 :老年人患有动脉硬化时,动脉血管的弹性作用大大降低,难以扩张,严重时等于将一根柔软的富于弹性的血管转化成一根僵硬的玻璃样血管。在收缩期不能随腔内压力的升高而扩张,不能将左心室做功提供的压力动能转换成血管扩张而形成势能储备起来,动能大部或几乎全部转化成收缩压,使收缩压明显升高。而在舒张期,由于没有势能储备,血管壁僵硬也无法回缩,以维持腔内较高的舒张压,导致舒张压下降,脉压差增大。 老年人高血压的流行病学特点:目前国际公认的老年定义为≥65岁,而我国关于老年高血压的数据均是以≥60岁为准。2012年我国≥60岁人群高血压患病率为58.9%,知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%。老年高血压的病理生理特点 (1)动脉硬化、血管弹性降低,收缩压升高、舒张压降低,脉压差增大;(2)压力感受器敏感性下降,血压调节功能受损,出现血压变异性增大,脆性高血压增多;(3)左心室收缩末压升高,心脏负荷增加,心房易扩大,易发生心功能不全和心律失常,房颤尤为多见;(4)肾脏方面,与年龄相关的肾脏结构改变导致细胞外容量增加,容易发生水钠潴留,下肢水肿。同时,长期的高血压影响肾灌注,加剧肾功能的减退;(5)长期高血压导致血管内皮或脑血管的氧化应激损伤,继发大脑结构和功能损伤,还可导致脑白质变性。 临床诊断: 年龄≥65岁,血压持续或3次以上非同日坐位;收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg。若收缩压≥140 mm Hg,舒张压<90 mm Hg,定义为单纯收缩期高血压(ISH)。若患者年龄≥80岁,定义为高龄高血压。临床特点(1)以收缩压增高为主,脉压增大;(2)血压波动大:脆性高血压患者增多,高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多,前者包括直立性低血压和卧位高血压;(3)常见血压昼夜节律异常:表现为非杓型或超杓型,甚至为反杓型,清晨高血压增多;(4)白大衣高血压和假性高血压增多;(5)多种疾病并存:常与冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存,治疗难度增加;(6)继发性高血压不少见。鉴别点: 对血压难以控制的高龄患者,应考虑到有下列情况存在可能:肾血管性高血压;肾性高血压;原发性醛固酮增多症;睡眠呼吸暂停综合征等继发性高血压相鉴别。常规治疗及治疗的特殊点:治疗原则:保护靶器官,降低心脑血管事件和死亡风险。65~79岁的老年人,第一步应降至<150/90 mm Hg;如能耐受,大多数患者治疗的目标为血压<140/90 mm Hg。≥80岁应降至<150/90 mm Hg;如患者收缩压>130 mm Hg,且耐受良好,可继续治疗而不必回调血压。药物治疗:推荐利尿剂;钙离子通道阻滞剂(CCB);血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB);应用于老年高血压患者,可初始或联合药物治疗,从小剂量开始,逐渐增加至最优剂量。(1)利尿剂:推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗,尤其适用于合并心力衰竭、水肿患者。常用小剂量噻嗪型利尿剂(氢氯噻嗪)或噻嗪样利尿剂(吲达帕胺)。如肾小球滤过率(eGFR)<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时应使用袢利尿剂,如呋塞米或托拉塞米等。保钾利尿剂可用于继发性或顽固性高血压的治疗。不良反应呈剂量依赖性,大剂量利尿剂可影响糖脂代谢、诱发电解质紊乱。(2)CCB:长效二氢吡啶类CCB适用于老年单纯收缩期高血压患者。主要不良反应包括:水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。老年人以水肿尤为明显,如发生严重水肿,可加用利尿剂或减少CCB的用量,严重时可停药。(3)ACEI/ARB:推荐用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI最常见不良反应为干咳,不能耐受者可改用ARB。4)β-受体阻滞剂:用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者,从小剂量起始,根据血压、心率调整剂量。(5)α-受体阻滞剂:不作为首选药,可用于合并前列腺增生患者或难治性高血压患者,警惕直立性低血压发生。(6)联合治疗:不同机制降压药物联合治疗,提高患者服药依从性。如有时我们已用足量的降压药,但收缩压还未达标,而舒张压却已很低时,此时不要盲目地增加降压药的用量,而使用一点软化血管的药物,如提供含有一氧化氮、硝基多的一类药物,如硝酸脂类,有时反倒能取得意想不到的疗效。 几个特殊情况下的高血压应对:1、强调个体化,注意脆性高血压;2、避免降压过度,宜适当放宽血压目标值;3、寻找原因,针对不同原因的高血压,采用不同的应对方案和治疗目标值。几个特殊情况下的老年人高血压:一、老人假性高血压(Pseudo hypertension) 定义:用普通袖带测压法测得的血压明显高于经动脉穿刺法测得的血压。通常以收缩压高10mmhg,或舒张压高15mmhg以上为标准。 2013年欧洲高血压指南提出,假性高血压是指由于严重的动脉硬化阻碍了肱动脉的压缩,使得血压测值假性升高的现象。机制:为门克伯格动脉硬化:机理:主要特征是中小动脉中层环状钙化,逐渐融合成连续的钙化层,导致动脉僵硬,袖带必须要以更大的压力来压缩血管以致。老年患者表面上的顽固性高血压可能只是因其严重的动脉硬化而导致测量不准。 诊断:如果袖带充气使肱动脉闭塞后仍可触及桡动脉搏动(Osler手法),则提示存在假性高血压。最终诊断假性高血压需要经动脉内测压的同时进行袖带测压。二、老年高血压高血压是年龄依赖性疾病,年龄越大,发病率越高,我国老年人群高血压患病率高于49%。多合并多种临床疾病。老年人动脉硬化引起的高血压以收缩压升高为主,可产生单纯收缩压性高血压。降压目标可在150/90mmhg以下,能耐受可降至140/90mmhg以下。降压易选用CCB与利尿剂。三、老年高血压合并直立性低血压:患者由卧位转化为直立位(或头高位倾斜>60°)3 min内收缩压下降≥20 mm Hg和/或舒张压≥10 mm Hg,可伴头晕、乏力、晕厥、跌倒等脑灌注不足表现。应对:该类患者应平稳缓慢降压,减少直立性低血压发生,预防跌倒,在起身站立时动作应缓慢,尽量减少卧床时间,可选择ACEI或ARB等药物,从小剂量起始,缓慢增加剂量。避免使用利尿剂、α-受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。四、直立性低血压伴卧位高血压:指老年直立性低血压患者中,卧位时收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg,是一类特殊的血压波动。该类患者应强调个体化的治疗方案,在夜间休息时尽量抬高床头10°~15°,避免在日间仰卧,睡前1 h内避免饮水。根据卧位血压水平进行降压治疗,推荐在睡前应用小剂量、短效降压药,避免使用中长效降压药或利尿剂。五、餐后低血压:指餐后2 h内收缩压较餐前下降≥20 mm Hg;或餐前收缩压≥100 mm Hg,而餐后<90mm Hg;或餐后血压下降未达到上述标准,但出现餐后脑灌注不足症状。机理:这种病情主要与餐后内脏血流量增加、使回心血量及心排血量减少,同时餐后迷走神经兴奋性增高,老年人压力感受器敏感性下降,压力反射减退、对压力下降不能有效反应,产生餐后低血压。与饭后低血压跌倒、晕厥、新发心脑血管事件及总病死率有一定的关联性。治疗:以预防为主,可采用餐前进水、低碳水化合物饮食,少食多餐,适当增加钠盐与水分,不饮酒,餐后平卧半小时。合理降压避免餐前血压过高也可避免餐后血压过度下降。α-葡萄糖苷酶抑制剂、可能会减少餐后血压下降,但尚缺乏有效验证,目前未在临床推广。药物选择:1、咖啡因;2、吲哚美辛(消炎痛);3、奥曲肽;4、米多君等β1受体激动剂有一定的疗效。六、更年期及绝经期高血压:更年期的女性,雌激素水平降低,对血管紧张素转化酶的抑制作用减弱,从而产生绝经期的高血压。研究发现,绝经后女性对盐的敏感性较年轻、未使用避孕药的女性明显增加,可能由于钠的排泄与女性激素水平有关,这个机制可以解释老年女性高血压患者采用利尿剂效果较好的现象。七、主动脉瓣关闭不全引起的高血压老年人易产生瓣膜退化,严重时引起主动脉瓣关闭不全。此时,血管的封闭空间被破坏,舒张期向主动脉瓣反流的血液可以逆向进入左心室,左心室同时接受来自左心房的顺向血流和来自主动脉的逆向血流,血量明显增加,左心室充盈增加,左心室扩大。根据Frank-Starling关于长度-张力相关的定律,此时心肌的收缩力也就相应增加。在下一个收缩周期,左心室将更加有力地输出更多的血量,造成收缩压的明显升高。而舒张期,部分血流反流进入左心室,阻力降低,舒张压反而有所下降,这样就造成了收缩期高血压和舒张期低血压。主动脉瓣关闭不全合并收缩期高血压往往造成收缩压很高,而舒张压很低,有时甚至低于60mmHg,造成治疗上的矛盾。治疗应以降收缩压为主。1)、通过降压使收缩压下降,血管内平均动脉压显著下降,在舒张期通过主动脉瓣进入左心室的血流量也相应减少,在下一个心动周期收缩期输出的血流量相应减少,致下一个心动周期时的外周收缩压也进一步降低,得到良性循环。2)、同一药物降低收缩压的程度与降低舒张压的程度是有差异的。同一药物降低收缩压的作用远大于降低舒张压的作用,如在降低10mmHg的收缩期的同时,仅仅只能降低3-4mmHg的舒张压,所以在收缩压大幅下降的同时,舒张压只能稍稍有所下降。3)、主动脉关闭不全性高血压的药物治疗:药物选择:此时,降压治疗的药物可选用钙离子拮抗剂,因钙拮抗剂主要以降低外周阻力为主,降低收缩压的作用比较明显。需要时也可选择ACEI或ARB等。八、老年人味蕾退化引起的高血压1、机理:同时因为老年人味蕾退化,对于咸的感受下降,烧菜时盐(氯化钠)容易放的太多,而自已并没有感觉咸。同时由于饮食习惯的变化,以前吃饭以饭为主,菜吃得较少,盐相应也进的少;如今吃饭以菜为主,只吃一点儿饭,甚至不吃饭,无意之中就食进大量的盐,盐进入多了,血压自然就高了。每天的盐摄入量国际推荐标准:WHO与欧洲高血压指南推荐低于5g;中国、美国、日本高血压指南低于6g。2、治疗:因此,对老年人高血压患者,有时加一点利尿剂,会起到意想不到的临床效果。九、病情稳定的脑卒中患者的血压管理:(1)抗高血压药物的治疗能使卒中复发风险降低22%。遵循指南,病情稳定的卒中患者,降压目标<140/90 mm Hg。(2)颈动脉超声检查对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄斑块,很有帮助;经颅多普勒超声(TCD)可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果。(3)颅内大动脉粥样硬化性狭窄(70%~99%),推荐血压达到<140/90 mm Hg。注意患者自我感受,个体化确定降压目标值,保证大脑的灌注压力。新进展 对老年患者,年龄不再是降压治疗的限制因素,主要考虑其生物学年龄而非实际年龄,若患者能耐受,治疗就不应保守,仍推荐血压达标。在制定降压治疗方案时,除了考虑血压水平外,还需对患者进行认知功能与衰弱程度的评估。十、老人直立性低血压(夏伊-德雷格综合征(SDS))为以自主神经功能症状为突出表现的多系统受累的变性疾病。临床上突出表现为直立性低血压及其他自主神经功能紊乱,并伴小脑、基底核或脊髓运动神经元变性所引起的神经异常。临床症状:1、直立性低血压:常有视物模糊和易疲劳感,患者常因直立性晕厥就诊。2、自主神经功能障碍:如膀胱、直肠括约肌障碍引起排尿、排便障碍,尿潴留或失禁,腹泻和便秘交替、性欲障碍等。3、小脑功能障碍:震颤,共济失调,眼震,言语不清,构音障碍。4、也可合并由于锥体外系神经元变性引起的躯体神经异常。治疗1、一般处理:睡眠时可将床头位抬高20~30cm。2、交感神经兴奋剂治疗:如麻黄素,25mg/次,3~4次/d;或苯丙胺,10~20mg/次,2~3次/d。也可用吲哚美辛(消炎痛)抑制前列腺素合成,减少血液在外周血管中积聚,25~50mg/次,2~3次/d。3、肾上腺皮质激素治疗4、左旋多巴/苄丝肼(美多巴)与单胺氧化酶抑制剂合并治疗。老年高血压患者降压药物使用的选择原则1、小剂量开始;2、优先选用长效制剂、控释制剂、缓释制剂;3、不同类型药物的联合用药,或复方固定制剂;4、强调个体化。
血液在血管内流动对血管壁产生的側压力称为血压。这需要3个要素,首先要有动力,这由心脏跳动来提供;其次是血管,这是容纳血液流动的通道,并提供阻力;最后还需有血液来充填血管。三者都具备,血液循环起来后,才能产生血压。如何测量血压呢?最好的办法,就是将一根管子直接插进血管,就能直接检测到血压了,我们从上面的文章中已知,一开始人们就是这样做的。但这种方法太血腥,太复杂,不利于为大众所接受而普及。能不能有一种间接的办法来测量血压呢?按照凡是历史所需要的,总有一天会出现,根据这一原则,天才一个一个地出现了。首先出场的是法国科学家:艾蒂安朱尔·马雷,这是一个多才多艺的天才。1860年,马雷研制成了一个当时最好的血压计,它将脉搏的搏动放大,并将搏动的轨迹记录在卷筒纸上。这个血压计也能随身携带,马雷用这个血压计来研究心脏的异常跳动。马雷是法国科学家,他在心脏内科、医疗仪器、航空、连续摄影等方面都有卓有成效的贡献。他同时也被广泛认为是摄影先驱之一和对电影史有重大影响的人。他比较了同一物种解剖、骨骼、关节和肌肉的图像。然后将解剖学和生理学结合起来,制作了一系列图画来展示一匹马的奔跑,先是肌肉,然后是骨骼。马雷研制的连续摄影枪,一秒能拍12张连续的照片,并将所有的图像都记录在同一张照片上。马雷还是最早期的飞机设计家之一,他设计的飞机根据记录每秒飞行8米。正因为兴趣广泛,所以不够专一,他发明的血压计,还不完备,没有被广泛使用。但真正的血压计就要来了。 (图1:马雷;法国) (图2:马雷的连续摄影术)三十多年以后,1896年世界上第一个真正意义上的血压计诞生,由意大利科学家里瓦·罗基(Scipione Riva-Rocci,1863~1937)发明。这个血压计由橡皮球、橡皮囊袖带、装有水银的玻璃管3部分组成。同时将血压计袖带的宽度从5cm加宽到10cm,就是现在的宽度。测量血压时只需将橡皮囊袖带缠绕在上臂,捏压橡皮球,然后观察玻璃管水银跳动的高度,即可测出血压数值。这种血压计不损伤血管,比较安全,但测量数值的准确性差,而且只用来测量动脉的收缩压。(图3:里瓦.罗基 公认的血压计发明人)这已是接近现在的血压测量方法,但似乎还少了一样东西,少了一个搭档。现在还有人用搭脉的方式来评估血压,但只能测收缩压,不能评估舒张压。少了这个搭档的血压计就好像碗少了筷子一样,吃饭不方便。按照凡是需要的总会出现这一原理,这个搭档马上就要来了。十年以后,这个搭档果然来了,它就是听诊器。在这以前,听诊器早就被发明了,1816年冬,法国医生雷奈克发明了现代意义上的听诊器,1817年3月8日,他率先使用听诊器来诊断各种胸部疾病。借助于听诊器的使用,使得雷奈克医术大增,他被后人称为“胸腔医学之父”。 (图4:雷奈克)但此时血压计与听诊器还是各行其是,两者并未结合起来使用,直到有一天,1905年,尼古拉.柯洛特出现了。柯洛特是俄国外科军医,由于工作的原因,经常使用血压计,但在使用中发现,血压计尽管使用起来比较方便,但在阅读血压参数时不太方便,光靠眼睛,并不可靠,也不方便。由于是医生,他也经常使用听诊器,有一天,他突发奇想,用听诊器来听一下肱动脉,会有什么发现呢?果然他听到了声音,当血管从闭塞到开放时血液冲击血管壁会产生声音。而且这个声音与血压计水银柱上的刻度相一致,后来人们就把这个声音称为“柯氏音”,出现柯氏音时的血压称为收缩压。都说好奇害死猫,但好奇也导致发明创造。这算不上是发明,但却的的确确是一大创造。血压是被发现的,血压计是发明出来的,血压计与听诊器的结合却是个创造。当发现、发明、创造三大要素结合在一起时,历史就掀开了新的一页。 (图5:最早的听诊器) (图6:当时的血压计)其机理是这样的:肱动脉加压后,阻断其内的血流后,再慢慢放气,袖带内的压力随之下降,当袖带内的压力等于或稍低于收缩压时,血流即可冲开被阻断的血管,此时血管震动可发出与此相应的节律音,这后来被称为“柯氏音”。测量时先在袖带下面靠肘窝内侧肱动脉搏动处放上听诊器,放气时听诊器听到这一声音的瞬间,水银柱所指示的压力值即相当于收缩压。继续缓慢放气,使袖带内压力继续逐渐降低,此时袖带内压力低于心收缩压,但高于心舒张压,因此心脏每收缩一次,均可听到一次柯氏音。当袖带压力继续降低达到等于舒张压时,血流恢复无障碍畅通,这种声音便突然变弱或消失,这个声音明显变调时水银柱所指示的压力值即是舒张压。 (图7:现代血压计)这种血压计测定血压的方法既准确,又安全,所以它一直延用至今。由于尼古拉.柯洛特并没有对血压计的基本结构作出重大改变,因此,人们普遍认为袖带血压计的发明者为里瓦.罗基。后人们为了纪念里瓦.罗基的重大贡献,那些在高血压的研究领域获得突出成绩的医学工作者,将会被意大利高血压学会授予里瓦.罗基奖。这是后人的事,但我们已经忘不掉尼古拉.柯洛特了,因为柯氏音命名就是对他最大的认可。血压计根据其原理及其基本构造分为:水银柱式;气压表式(弹簧式);电子式三种。水银血压计:有台式、立式两种,方便易用,数值可靠,可任意调节高度,稳定耐用。其测量血压原理为听诊法,主要由气球、袖带和检压计三部分组成。柯氏音又也分为人工柯氏音法和电子柯氏音法。人工柯氏音法就是通常用的压力表与听诊器进行测量血压的方法;电子柯氏音法则是用电子技术代替医生的柯氏音测量方法,但仍需用听诊器听搏动的声音,从而得到收缩压和舒张压。气压表式血压计:临床上又称为无液血压计、弹簧式血压计。利用气压泵操作测压,体积小,携带方便,但随着应用次数的增多,会因弹簧性状改变而影响结果的准确性,所以需要定期与标准的水银柱式血压计进行校准。目前已少用。但建立在听诊法基础上的血压测量,全靠人为读数,需要一定的专业知识,人的影响太大,不利于广泛的血压自动监测,数据远程传输,有没有更简单可靠的办法呢?进一步研究,发现:血流通过血管时不仅会产生声音,而且会使血管产生振动,产生一定的振荡波,震荡波根据压力的大小而变化,由压力传感器接收。据振荡波的变化来测量血压的办法叫示波法也叫振荡法。电子血压计于20世纪90年代发展起来的,测量时选择波动最大的时刻为参考点,以这点为基础,向前寻某一个突出增强的波动点为收缩压,向后寻某一个突然下降的波动点为舒张压,该值不同厂家设定不同。但又是谁发明了电子血压计呢?你知道吗?没人知道,可能是集体创造,毕竟目前已进入了整体创造时代。电子血压计。根据测量的部位又可细分为上臂式、手腕式、手指式等。但电子血压计也存在着误差较大的缺点,需经常以标准水银柱式血压计为准加以校准。现市售血压计多以电子式为主,电子式血压计常见为手腕式与手臂式二种,测量起来有一定的差异,指南建议应选择袖带手臂式电子血压计为准。电子血压计有着方便、简单、易测、受人为影响小、可自动测量、远程传输等优点,电子血压计终将取代水银血压计。2017年8月16日起,《关于汞的水俣公约》对中国生效,其中明确规定“自2026年1月1日起,禁止生产含汞体温计和含汞血压计。”一个时代终将终结。电子血压计的时代即将来临。 吴小庆
全世界25岁以上人群中,40%以上受高血压影响,在2015年的研究中统计全球高血压患者已到11.3亿,估计每年因高血压及并发症的死亡人数达750万,其中半数死于心脏病和脑卒中。2013年研究,中国18
最新ESC晕厥分类将晕厥分为三类,即反射性晕厥、直立性低血压与直立不耐受综合征、以及心源性晕厥三大类。其中,直立性不耐受综合征包含了体位性心动过速。目前的国际指南都将腺苷敏感性晕厥纳入不典型神经介导性晕厥范畴。那什么是腺苷敏感性晕厥呢? 腺苷敏感性晕厥是指晕厥患者经过详尽的临床各项检查,常见的晕厥原因均为阴性,但对腺苷或ATP 试验有阳性反应。腺苷敏感性晕厥临床并非少见,发生率约占血管迷走性晕厥的1/4,占晕厥患者总数的 3%,占原因不明晕厥的 28% ~41%。病因本病目前的病因研究尚不十分清楚,倾向于认为患者对腺苷作用超敏感,每当体内内源性ATP或腺苷增加时则能引起间歇性房室阻滞或窦房阻滞,导致长时间的心脏停搏而引发晕厥,因患者的间歇性房室阻滞具有隐匿性和间歇性的特点,两次发作的间期可以相隔很长,发作呈短暂性,因此就诊时不易被检测晕厥的常规试验(如直立倾斜试验等)诱发,最终成为“原因不明性晕厥”。近年来的研究发现,腺苷试验有助于诱发患者的这种间歇性房室阻滞,进而确定病因。临床表现此类晕厥患者发病年龄较高,多为中老年,偶见于较年轻的患者,且女性多见,原因不清。发作无明确触发因素,有些患者甚至在安静或卧位时发作。发作前无先兆症状,患者不能预测而突然发生,常没有预警性临床症状,意识丧失发生后可导致突然摔倒及意外事件发生。晕厥发作时多因房室阻滞诱发患者的阿-斯综合征。检查腺苷敏感性试验最早由Flammang提出,试验时将20mg的ATP溶解于 10ml生理盐水中,在3秒内弹丸式推注完毕,推注后致心动过缓最强的作用发生在给药后10~20秒,并能持续20秒左右,随后可能发生反射性心动过速,低血压多在心动过缓出现后很快发生并很快消失。ATP和腺苷具有相似的体内效应,而腺苷在室温下更稳定,故腺苷可替代 ATP 进行腺苷试验。腺苷试验的阳性标准:①给药后出现 >6秒的心室停搏;②因房室阻滞或窦房阻滞导致 >10秒的长间歇。治疗茶碱是一种特异性腺苷受体拮抗剂,小样本研究证实其可降低腺苷敏感性晕厥的再发率,但尚缺乏充分的循证医学证据。有关研究显示腺苷试验阳性(心脏停搏>10秒)的晕厥患者接受双腔起搏器治疗后复发率明显下降。但是,迄今为止,尚缺乏更加有说服力的循证医学证据。预后腺苷敏感性晕厥具有发病年龄高、女性多发、晕厥缺乏预警性症状、ATP 试验阳性等特征,是一种可独立诊断的晕厥性疾病。这一概念的提出,提高了对不明原因晕厥患者的进一步认识,增加了有效的晕厥治疗手段,早期诊断,积极治疗,本病的预后尚可。预防新近提出与应用的腺苷或三磷酸腺苷(ATP)试验是鉴别晕厥原因的一项新方法,进而针对本病进行积极治疗,有效的预防疾病的复发。
一、颈动脉超声:颈动脉超声主要是测量颈动脉内膜中层厚度(Intima-Media Thickness IMT)和颈动脉斑块,但两者不能相互替代。IMT的临床意义:随着年龄的增长,IMT呈线性增厚,自然人群中,颈总动脉增厚的速度平均约为每年6-8微米。IMT的增厚情况主要反映动脉硬化的情况,AHA认为颈动脉IMT测定适用于45岁以上的中危人群的危险评估。IMT增厚是一种非侵害性的早期动脉壁改变的标志。流行病学数据表明IMT增厚至1mm或者1mm以上,显示患者有心梗或脑血管疾病的危险。二、脉搏波传导速度(Pusle Wave Velocity PWV):PWV=脉搏传播距离(L)/脉搏传导时间(PTT)一般有:主动脉起始部--到颈动脉(hcPWV); 主动脉起始部--到上臂(hbPWV) 主动脉起始部--股动脉(hfPWV) 股动脉--脚踝(faPWV); 上臂---脚踝(baPWV); 主动脉起始部--脚踝(haPWV)临床上一般采用(baPWV)上臂--脚踝PWV,方便易行。肱-踝脉搏波传导速度(baPWV),是一种评估外周血管功能与结构的无创检查方法之一。能够很好地反映大动脉僵硬度,是评价主动脉硬度的经典指标。年龄和血压水平是影响PWV的重要因素, cfPWV的正常值<9m/s,baPWV的正常参考值<14m/s,大于该值提示全身动脉僵硬度升高。如果检测结果大于1400cm/s,则提示受检者的动脉僵硬度增高;1400-1800cm/s为轻度异常;1800-2000cm/s为中度异常;以大于2000cm/s为重度异常。 有研究显示PWV可独立预测心脑血管事件的发生和死亡。但PWV是主动脉僵硬较晚期病变的一个标志,而且是血压依赖性的,易受到长时间结构改变的影响,因此,PWV的敏感性较差,不易发现轻微的动脉弹性改变,只能作初步筛选。三、踝/臂血压指数(Ankle Brachial Index ABI)正常人脚踝处的血压值应该会比肘部的血压值增高20-40mmhg。如果踝肱指数的数值大于0.9则认为是正常的(即没有患周围动脉阻塞性疾病)。然而,如果踝肱指数大于1.3也被认为是不正常的,这种情况提示可能有动脉壁钙化和血管硬化,可能是严重的周围血管疾病的表现。ABI正常值在 1.0 - 1.40 范围内。 美国心脏协会在1993就制定了心血管健康评价指南,其中ABI的判断正常区间值:ABI正常值:0.9<ABI<1.3。ABI≤0.9时,有发生阻塞的可能性;ABI≤0.8时,动脉阻塞的可能性很高;0.5≤ABI<0.8代表可能有一处动脉阻塞;ABI<0.5,则表示有多处动脉阻塞存在;ABI≥1.3时,血管可能有钙化的情况存在。
产后及哺乳期心血管药物应用的管理 吴小庆美国FDA将药物分为A、B、C、D、X五类。A类代表对胎儿无危害,B类代表动物试验证实无危害,但缺乏人类研究证据,C类代表不能排除具有风险,D类代表证实药物具有风险,X类则代表绝对禁忌。但目前FDA已不再对药物妊娠安全性进行分级,代之以文字说明,部分药物分级改为“Not Assigned(N)”。治疗高血压的药物:妊娠期高血压疾病的产妇产后需规律监测血压,并至少监测42 d。子痫前期产妇需警惕产后子痫,应严密监测血压至少3 d,并延续产前的降压治疗。所有产妇产后3个月建议回访测量血压、复查尿常规及其他孕期曾出现异常的实验室指标,如仍有持续的蛋白尿或高血压,建议重新评估血压水平、有无高血压靶器官损害及继发性高血压,相关检测项目参考"孕前诊断评估及指导建议"的部分。妊娠期高血压疾病的妇女产后哺乳期降血压药物使用推荐:除甲基多巴外,可继续应用妊娠期服用的降压药;如果在孕期服用甲基多巴治疗慢性高血压,应在分娩后2 d内停用并换用其他降压药物。尽量避免使用利尿剂或ARB,如果单药控制不理想可硝苯地平(或氨氯地平)联合拉贝洛尔(或普萘洛尔),若两药控制仍不理想或对其中一种药物不耐受可联合依那普利或卡托普利。依那普利、卡托普利和贝那普利在哺乳期是安全的。维拉帕米、地尔硫卓不建议哺乳期应用。 ARB:FDA分为3级,不主张在哺乳期应用。 抗凝剂与抗血小板剂: 在妊娠和哺乳期间,小剂量阿司匹林被认为是安全的。维生素K拮抗剂华法林乳汁分泌少,可用于哺乳期。如果母亲在使用华法林期间分娩,应进行剖腹产手术。母亲用维生素K逆转华法林并不能保证胎儿也逆转。 普通肝素哺乳期用药安全性不确定,依诺肝素钠可用于哺乳期。 新型可服抗凝药,哺乳期用药安全性不确定。 抗心律失常药: 胺碘酮:不主张哺乳期应用。 索他洛尔:不主张在哺乳期应用。 腺苷、普罗帕酮:不主张在哺乳期应用。 洋地黄:可用于哺乳期。 利尿剂与醛固酮拮抗剂 布美他尼、呋塞米及氢氯噻嗪无致畸性,不建议用于高血压,但可用于心力衰竭。布美他尼不建议哺乳期使用。 呋塞米哺乳期安全性不确定,氢氯噻嗪在哺乳期小剂量应用。 螺内酯:动物研究证实可以引发雄鼠雌性化,因此避免妊娠期使用,也不建议哺乳期使用。 降脂药物 贝特类药物:容易在胎儿体内蓄积,产生致癌性、肝损害及免疫反应。不建议妊娠期使用,除非获益远大于风险;避免哺乳期使用。 他汀类药物:动物研究证实具有致畸作用,但在人类中无足够的证据证实具有致畸性。此类药物可减少胆固醇合成,妊娠期风险明显大于获益。避免哺乳期使用。
妊娠期高血压疾病血压管理专家共识(2019)本文刊于:中华心血管病杂志,2020,48 (03): 195-204作者:中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组, 中华医学会心血管病学分会高血压学组通